「In Love 認知症で安楽死を望む夫とスイスで最後の五日間 」を読んで

認知症臨床に携わる立場から

認知症に関わる臨床を続けるなかで、尊厳死や終末期医療のあり方について考える機会が多くあります。今回、大和書房から出版されている『In Love　認知症で安楽死を望む夫とスイスで最後の五日間』を拝読し、深い衝撃とともに多くの示唆を得ました。

本書は、アルツハイマー型認知症と診断された男性が、症状出現から診断、闘病、そしてスイスでの安楽死（PAS）に至るまでの経過を、妻がまとめた一冊です。

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認知症とともに生きる日常の変化

アルツハイマー型認知症を発症することで、日常生活は大きく変わります。

• 何を負担に感じるのか

• 何ができて、何ができなくなるのか

• 家族がどのように関わるようになるのか

本書を通じて、その過程をまるで追体験するように理解できました。患者本人だけでなく、支える家族にとっても、日常の変化は深い意味を持つのだと改めて実感しました。

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尊厳死・安楽死をめぐる議論

日本では、癌患者を中心に「尊厳死」「安楽死」をめぐる議論が長い歴史を持ちます。
終末期医療においては、試行錯誤や社会的事件を経ながら、緩和ケアの質を維持・向上させる努力が続いてきました。脳死に関する法的議論、認知症終末期における胃ろう造設をめぐる延命措置の是非なども、未だに議論の対象です。

一方、海外ではPhysician Assisted Suicide（PAS）が合法化されている国もあり、認知症を理由に適応となる事例も出てきています。ADL障害が出ていない段階で安楽死が選択されていることには、大きな驚きを覚えました。

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認知症が生む「絶望」と「選択」

認知症は「共生社会をつくる」というスローガンの一方で、当事者には大きな絶望をもたらす現実があります。臨床の現場でも、認知症を悲観して自死を選ぶ方がいるのは事実です。

本書を読むと、PASに至るまでの道のりが決して容易ではないことが伝わってきます。数々の手続き、長い話し合い、そして死の後に残される家族の整理の時間。その重みが、ページを通じて伝わってきました。

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現場での実感と限界

認知症の終末期においては、身体的対応には限界があります。だからこそ、精神的に穏やかに過ごせるよう、ケアを工夫していくことが私たちの役割だと考えています。しかし同時に、「PASという選択肢がないからこそ、できる限りのことをしている」という側面も否定できません。

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社会としてのこれから

私たちは、このまま現状を良しとするのか。あるいは、

• 個人の尊厳

• 医療費・社会保障費などの経済的視点

• 家族や社会全体の支え方

といった複数の観点から、PASを部分的にでも認める方向に議論が進むのか。

本書を読むことで、海外の事例を「極端」と考えていた自分が、そうとも言えないのではないかと考えさせられました。認知症と安楽死という重いテーマを、私たち一人ひとりが避けずに向き合う必要があるのだと思います。

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おわりに

『In Love』は、認知症をめぐる生と死のあり方を、私に強く問いかけてきました。
認知症共生社会を掲げる日本で、このテーマをどう受け止め、どう議論していくのか。安楽死を「認めるか認めないか」だけでなく、その背景にある苦悩や選択をどう支えるか――。

深く考えさせられる一冊でした。

アルコールと認知症について

アルコールと認知症について、臨床現場では、注目する必要のあることが多くなってきました。

アルコール性の認知症については、あまりわかっていないことも多く、講演依頼がありまして、何度かお話する機会がありました。今回は、アルコールと認知症についての、要点をまとめておきます。

1. アルコールと認知症の関係

アルコールが認知症に与える影響については、近年多くの研究が進められています。アルコールの中枢神経に対する作用を中心に、依存症やリスク、認知症発症のメカニズムについて説明します。アルコール依存症患者の高齢化が進む中で、認知症との関係性が注目されています。

2. アルコールの中枢神経への作用

アルコールが体内に入ると、中枢神経に作用し、その影響は体質や飲酒量により異なります。体重60kgの人が標準的な飲酒量を摂取した場合、アルコールが体内に3～4時間留まるとされます。過剰な飲酒は神経系のバランスを崩し、GABA受容体やグルタミン酸受容体の調節に影響を及ぼすことが分かっています。

3. アルコール離脱症状と治療

アルコール依存症からの離脱には、せん妄や痙攣発作などの症状が見られます。治療には、ベンゾジアゼピンなどの薬物療法が用いられますが、長期間の使用は避けられるべきです。また、治療は症状の進行度に合わせて行われ、栄養管理が重要とされています。

4. ウェルニッケ・コルサコフ症候群

ビタミンB1（チアミン）の欠乏により引き起こされるウェルニッケ脳症と、それに続くコルサコフ症候群は、重篤な認知機能障害を引き起こします。MRI検査は診断に有用ですが、臨床所見が最も重要とされます。この症候群は長期的な飲酒により発症リスクが高まり、意識障害や運動障害、健忘症が特徴です。

5. アルコール依存症と認知機能障害

アルコール依存症患者の約50～75％が何らかの認知機能障害を抱えているとされています。特に高齢者のアルコール依存症では、脳の灰白質や白質の減少が確認され、加齢に伴う脳の脆弱性が増します。慢性的なアルコール摂取は、脳の前頭葉や海馬などの重要な部位に損傷を与えることが分かっています。

6. アルコールと認知症リスクの関係

長期的な飲酒は、認知症発症リスクの増加に関連しています。Hisayama研究では、中年期から晩年にかけての持続的な喫煙と飲酒が認知症の重要なリスク因子であるとされています。また、特に前頭葉や側頭葉、扁桃体における灰白質の減少が認知機能低下と関連しています。

7. 認知症予防とアルコール摂取のガイドライン

適度な飲酒は、一定の認知症予防効果があるとされていますが、過度な摂取は認知機能低下を加速させます。厚生労働省による飲酒ガイドラインに従い、飲酒量を管理することが推奨されます。また、MIND食などの栄養管理も認知機能維持に効果があるとされています。

8. まとめ

アルコールは中枢神経に直接作用し、長期的な飲酒は認知機能障害のリスクを高めます。特に高齢者においては、認知症のリスク因子として注意が必要です。適度な飲酒と健康的なライフスタイルを維持し、アルコール性認知症の予防に努めることが重要です。

アルツハイマー型認知症について 治療薬 効果 仕組み 副作用 薬以外の方法 生活のおくりかた

残念ながらアルツハイマー型認知症は、現代医学では治療はできません。

しかし、進行抑制のための薬がいくつかあります。ドネペジル、ガランタミン、リバスチグミンの3剤はいずれもコリンエステラーゼ阻害薬といわれ、アルツハイマー型認知症の脳内で不足しているアセチルコリンを増やす作用があります。これにより集中力、覚醒度が上がります。メマンチンは、アルツハイマー型認知症の脳内で過剰になっているグルタミン酸の作用を阻害するという作用があり、神経保護や脳内のシグナル伝達をスムーズになります。これらの薬は、認知症の進行を止めることはできませんが、進行をゆっくりにする効果があり、精神的に落ち着いたり、日常生活動作を維持するといった作用も報告されています。薬には副作用もあるので、医師の説明をよく聞いて使用してください。薬の飲みすぎや、飲み間違いにより、精神的に不安定になったり、予期せぬ副作用が出ることもあります。

認知症の進行抑制のためには薬も大事ですが、脳を実際に使うことも重要です。自宅にこもらないで、人と会うようにする、適切な生活リズム、食事、睡眠などは、大事な要素です。筋力を維持するための運動、リハビリテーションも大事です。

可能であれば、なにか役割を持つことも重要です。せっかく薬をつかって進行を抑制する以上は、生活自体の質をあげていくことを目指していくこと、そして、たくさんの思い出を作ることが大切です。

アルツハイマー型認知症について 診断の仕方、臨床診断と病理診断 画像診断 アミロイドイメージング 検査は大変？

アルツハイマー型認知症の確定診断のためには、脳の組織を顕微鏡でみて、アミロイド、タウを確認することが必要です。顕微鏡での診断を病理診断と言いますが、なかなかそこまでする方は少ないかと思います。研究機関や、病理を専門とする病院に通院している患者さんで、亡くなったあとに、調べることを希望している場合は、病理まで調べることがあります。

生きている間の診断は、病理診断は難しいので、医者によるいくつかの頭を使うテスト（認知機能の評価）に加えて、頭部CT,MRI検査、脳血流SPECT検査、FDG-PET検査、アミロイドイメージングなどもあり、診察と検査を組み合わせて診断することが一般的です。アミロイドイメージングは、顕微鏡でみるアミロイドを見てはいますが、アミロイドそのものをみているわけではないですし、アルツハイマー型認知症はアミロイドだけが溜まるわけではないので、やはり臨床症状と合わせた解釈が必要です。

臨床診断と病理診断の一致度は、高くても8割程度と言われています。また、病理をみたからといっても、必ずしも診断がつくということではありません。神経の病気の診断というのは、非常に難しく、また、診断がついても、治るとは限らないところが、難しいところです。

しかし、いくつかの検査を組み合わせることで、脳の状態への理解が深まるので、診断が、つかなくても、医師の中には、病態についての仮説を組み上げることができます。そのため、患者さん個別の病状に応じた、対応や、ケアの上でのアドバイスを行うことができます。

また、検査をすることで、医師の間での、情報共有もしやすくなります。

特に早期診断の場合は、検査を組み合わせる必要がありますが、認知症との付き合いは、長いので、客観的な検査を行っておくと、のちのちの医師にとっても診療上有用であり、より最適な診療、ケアの助けとなるでしょう。

アルツハイマー型認知症について 原因 海馬 記憶障害 どうなっていくのか 介護

老年期に発症する認知症の中で一番頻度が多いのが、アルツハイマー型認知症です。

アルツハイマー型認知症患者さんの脳では、アミロイドβ、タウ、といわれるタンパク質が蓄積しています。これらの異常蛋白の影響で、記憶を司る海馬といわれる場所を中心に、神経細胞死が起こってきます。異常タンパク質は、50代ころからだれでも蓄積されるものですが、どうしてたまってくるのか原因はまだよくわかっていません。体質や生活習慣などの複合的な要因が影響すると考えられています。

典型的なアルツハイマー型認知症は、海馬が中心に障害されるので、初期の症状は「物忘れ」です。これは、覚えたことを忘れる、というよりは、新しいことを覚えられない、といった症状でみられます。同じ質問を何度もする記銘力の障害、食事をとったというエピソードまるごと覚えていないというエピソード記憶障害などがみられます。ものをしまった場所を忘れてしまって、誰かにとられたと考えてしまう、「物取られ妄想」は、アルツハイマー型認知症に特徴的です。他にも、日時や場所が答えられない「見当識障害」も出てきます。

アルツハイマー型認知症の患者さんは、前頭葉は比較的後期まで保たれます。質問に対して答えられないときに、言い訳をしたり、ニコニコして話を合わせたり、隣の人に質問をそのまま回してしまうなどの、「取り繕い行動」もみられます。これは、前頭葉の、他人とのコミュニケーションを円滑にしようとする能力が働いているためです。

異常タンパク質は、年単位で徐々に蓄積していきます。アルツハイマー型認知症の初期には、歩いたり手を動かしたりするための運動神経症状は初期は目立たないことが多いですが、脳全体にタンパク質が溜まってくる中等度～重度となってくると、運動神経障害も出現してきます。歩行がふらついて転び易くなる歩行障害や転倒、食事の飲み込みがしにくくなり、やわらかいものでないと、食べられないなどの嚥下障害、誤嚥といった症状が出てきます。この時期には、移動、トイレ、入浴、排泄、食事に介助が必要になってくるので、介護者の負担が徐々に増えていきます。

嚥下障害のため、食事の量が少なくなると、体力低下、免疫力低下がみられるので、感染症にかかりやすくなります。肺炎でなくなる方が多く、残念ながら、病期の経過は、だいたい７～１０年程度といわれています。ただ、認知症になったから、寿命が短くなったかどうかについては、大きな影響はないだろうといわれています。

介護保険サービスについて 仕組み 申請 介護度 サービスなど ケアマネージャーさんには何を相談すればよいのか

認知症の診断がつけば、介護保険サービスの申請ができます。

（軽度認知機能障害の場合は、介護保険サービス申請はできますが、ケースバイケースのこともありますが、専門医と相談が良いと思います。その他の病名や状況に合わせて包括的に判断されます。）

介護保険の申請は、市区町村の役所か、地域包括支援センターと言われる施設の窓口にになります。

介護保険の申請を行うと、本人を調査する「認定調査」が行われ、「主治医の意見書」と合わせて認定会議が行われ、状態に応じた介護度が認定されます。

要支援１～２、要介護１～５のいずれかに認定されます。

介護度に応じて、利用できるサービスの上限が変わってきます。また、地域によって利用できる支援サービスが異なります。必要なサービスはケアマネージャーさんと相談して決めていきましょう。

在宅のサービスとしては、デイサービスやリハビリ、ヘルパーさんの導入、自宅の手すりやベッドなどのレンタル、ショートステイなどの利用があります。

入所サービスとしては、グループホーム、特別養護老人ホームなどがあります。

有料老人ホームもありますが、介護保険の利用を組み合わせることもありますので、介護認定はあったほうがよいです。

介護保険は、必要なときにすぐに利用できる制度ではありません。例えば、何らかの病気で入院したけれど、介護保険を申請していなかった、となると、申請から２ヶ月程度時間がかかることがあります。６５歳以上で、持病がある、などであれば、主治医と相談して、介護保険の申請を早めに考えてもよいかと思います。

最近は、コロナの影響で、遠隔で介護をしなければならなことも増えてきています。こういう制度があることを早めにしっておいて、気がついたら認知症がすごく進んでいた、ということにならないように、早めに考えていたり、ケアマネさんと普段からコミュニケーションをとっておくことが大事です。

認知症の診療を早期に受けることの意味 早期絶望にならないために 専門医を受診しよう

認知症の早期診断が大事とは言われていますが、なぜ大事なのでしょうか。

「認知症って治らないんでしょ」「薬があると言っても進行を遅くするだけでしょう」など、悲観的な内容で、受診しても意味がない、と思う人が多いようです。なかには、認知症と早く診断されても、治療法がないんじゃ、早期診断ではなくて、早期絶望だ、ということも言われています。

では、認知症の早期診断の重要性はどこにあるでしょうか。

理由の一つは、まず、認知症という病気は、複雑で、その正体はよく見ないとわからない、ということです。中には、治る認知症もありますが、重度の認知症状態になると、改善にも限界が出てきます。水頭症、硬膜下血腫、脳炎、ホルモン異常、ビタミン欠乏など、治療可能性のあるものを早期に見つけるということは大事なことです。

理由の2つめは、早期に診断することで、今後の予定が立てられるということです。認知症状態になってしまったら、自分の想いを伝えたり、財産のことを決めたり、また、思い出を作ることなども、難しくなってきます。これは、能力的なところもありますが、制度上の問題もあります。できるだけ、本人の人生らしさを全うするためにどうするべきかは、一番は、自分で考えることが大事です。もちろんご家族と話し合う時間も必要でしょう。早期診断は、そういう時間を確保する意味があります。

理由の３つめですが、これは、専門医受診に関わるところですが、お金の問題です。認知症の患者さんが発生することで、認知症の患者さんにかかるお金と、ご家族が介護に回ることで失われるお金があります。後者を機会損失と言いますが、認知症については、この家族の機会損失のほうがとても大きいと言われています。ある調査では、患者さんの経済損失は、平均171万円、ご家族の機会損失は、平均497万円だったと言われています。大事な点は、認知症専門医受診がされていると、この被害額が5分の1に減っているということがわかりました。認知症の手前の段階から、きちんとした診断、介護の計画などを整えておくと、経済的にも効果があるということです。

他にも、たくさん早期診断の意味はあります。本人だけ、家族だけで悩まず、専門医への相談が大事です。

参考文献　

安田朝子　木之下徹「認知症の経済被害と機会損失」CLINICIAN 2009 1125－1129

脳の老化について 脳の老化 アミロイドの蓄積 脳の萎縮 アンチエイジング

高齢になれば、だれでも、物忘れは出てきます。なれていないこと、しばらくぶりの人の名前や顔が思い浮かばないことは、必ずしも異常とは言えません。

一般的に、高齢になると、意欲の低下、感情の起伏、集中力、理解力の低下などがある程度出てくることが普通です。さらに、仕事や役割が少なくなるために、外出の頻度、活動量の低下がみられます。高血圧、脂質異常症といった生活習慣病や、関節痛などの整形外科的な疾患も含めて、いくつかの持病があることも普通に見られます。

高齢者は、新しいことを始める、覚える、というようなことは、難しいところがありますが、長年の経験から活きた知恵を持っているということが多くあります。高齢者の方が、その発する「言葉」に深みがある、というのも、よく経験することですが、長年の人生を背景としてあるから、というのもあります。若い世代への知識、知恵、経験の伝達というのは、大事な役割ですし、高齢者の方が話す場があることや、話を聞こうという機会をもつことは、大事なことです。

高齢期にみられるこのような生理的変化の背景として、脳神経にはどのような変化が起きているのでしょうか。老化した脳は、正常の脳と比べて、びまん性の軽度の脳萎縮がみられ、顕微鏡で詳しく見ると、びまん性老人斑と言われる変化がみられます。これは、アミロイドと言われるタンパク質から構成されている、老化の変化です。老人斑は、アルツハイマー型認知症の脳変化としても、出現してくるものです。高齢者の脳は、萎縮、神経細胞の脱落などを背景として、脳の働きそのものが、（生理的に）若干落ちているということがあります。

アミロイドは、毎日起きているときに脳内に増えて、睡眠の後に、量が減ることが知られています。最近の報告では、脳内のリンパ系といわれる、グリンパティックシステムと言われる機序によって、睡眠中に脳内の掃除が行われている可能性が示唆されています。グリンパティックシステムの詳細や、アミロイドの出現の原因は、まだ詳しくはわかっていませんが、深い睡眠を取ることで、脳を休ませて、老廃物を除去するということができます。睡眠は、脳の老化の予防、認知症の予防にとっても、とても大事なことではないかと考えられています。深い睡眠を取るといっても、闇雲に寝ればいい、ということではありません。睡眠覚醒のリズム、日中の頭や体をつかった活動、食事などが整った上で、適切な量（7.5時間前後）の睡眠を取ることが大事です。睡眠時間は、短すぎても、長すぎても、よくありません。

認知症について 非常に長期で、多様な病気。認知症の捉え方、なにに困り、どう向き合えばよいのか、

　日本は高齢社会真っ只中です。高齢社会の課題はたくさんありますが、認知症はもっとも大きなものです。認知症について、どういうイメージがあるでしょうか。

　高齢者、ボケる、物忘れ、介護、徘徊など、漠然と関連したイメージは浮かぶかもしれないですが、認知症についてきちんと理解することは非常に難しいことです。

　認知症は、高齢になればなるほど、罹りやすい病気です。全経過が７～１０年程度の非常に長い病気です。しかも、早期から重度まで、どのステージにあるかで、関わり方や生活の注意点などが、大きく変わってきます。必要なサービスも様々です。認知症を予防したいと思っている人は、生活、食事などの見直しが必要かもしれません。　認知症によく似た、実は治る病気というのもあります。認知症の介護で困っているなら、具体的なサービスを考えなければいけません。家族への影響も大きいです。はじめはちょっとした見守りから、一日中の介護、または、施設入所など、生活への影響、経済的な影響も大きいです。

　長い経過の中で、付き添ってくれる、医療・福祉の人も変わってきます。担当する医者も、かかりつけ医、認知症専門医、精神科医、脳神経内科医、脳外科医、老年科医などなど、多数あります。早期診断が得意な先生、精神症状への対応が得意な先生、認知症の緩和ケアに取り組んでくれる先生、なども様々です。認知症の診断には、診察だけでなく、血液検査、画像検査、など、非常に時間や手間がかかるものもあります。

　さらに、世の中は、コロナ禍で、今まで以上に、認知症、高齢者を支えることが難しくなってます。

　家族に何かが起こっているけれど、どうしたらいいのか。

　認知症と診断されたけれど、どうしたらいいのか。

　認知症という社会課題に対して、どうしていけばいいのか。

　

　認知症といっても、個人ごと、家族ごとに、問題やニーズは様々です。関わる人も様々です。いろんな情報が増えてきていますが、広大な認知症の分野で、一番大事な情報、大事なことは何なのか。

　YUAD（ユアド　ユアアドバイザー）は、認知症の人、認知症の人に関わる家族、心や認知症に関連する課題を解決しようとする人々すべてに、専門家の立場から、一緒に考え、支援します。